消化性溃疡（PU）

一、消化性溃疡（PU）

主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

二、病因及发病机制

PU是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。

1、防御因子

胃十二指肠黏膜自腔内向外几层构成了防御机制：

（1）胃黏液屏障；

（2）碳酸氢盐分泌；

（3）细胞再生，维持上皮细胞完整性；

（4）黏膜血流；

（5）前列腺素E和表皮生长因子：前列腺素E具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氢盐分泌的作用；表皮生长因子可以促进上皮再生。

2、攻击因子

包括：

（1）胃酸与胃蛋白酶：遗传、饮食、精神因素、胃排空延缓、以及慢病（如肝硬化、肺心病、尿毒症、充血性心衰等）均可使胃酸分泌增加，卓-艾综合征（胃泌素瘤）是一种少见的内分泌肿瘤，刺激胃酸大量释放；

（2）胃黏膜幽门螺旋杆菌（Hp）感染；

（3）药物：特别是非甾体抗炎药（NSAIDs），通过抑制环氧合酶减少前列腺素E合成，其他如糖皮质激素、某些抗肿瘤药、口服铁剂或氯化钾等可直接损害黏膜屏障，氯吡格雷延缓溃疡的愈合；

（4）应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅脑病变及多脏器功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，使得屏障功能和修复能力受损；

（5）十二指肠内容物反流，其中胆盐、磷脂酶A和胰酶等破坏胃黏膜屏障；

（6）吸烟，胃黏膜血流量下降；

（7）酒精，直接破坏黏膜屏障。其中胃酸、Hp和NSAIDs是最主要的病因

3、PU的发病机制

（1）胃酸在溃疡形成中起到关键作用，即“无酸不溃疡”。

（2）幽门螺杆菌（Hp）感染，约 90% 的 DU 和80%的GU均由Hp感染所致。Hp破坏胃黏膜屏障（“屋顶”），致使H+反向弥散（“漏雨”），即“屋漏学说”。根除Hp，修复“屋顶”，可以显著降低PU的复发率。

（3）黏膜屏障的完整性受到破坏，修复能力下降，以药物性溃疡和应激性溃疡为代表。这些因素叠加增加发病风险，如Hp阳性患者长期服用阿司匹林，增加PU或胃黏膜损伤的风险，建议先根除Hp。

三、临床表现

1、典型表现

上腹痛并有如下特点：

（1）慢性病程：病程可达数年至数十年。

（2）复发性：反复发作，常有季节性，常在秋冬及冬春之交发病。

（3）节律性：DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；GU表现为餐后痛（餐后约lh出现，持续1～2h后缓解）

2、不典型表现

缺乏上述特异性表现，仅为无规律上腹隐痛或不适，可伴上腹胀、灼热、恶心等消化不良症状；部分患者（特别是老年患者、糖尿病患者）可无症状，而是以上消化道出血、穿孔等PU并发症就诊。

3、体征

局限性上腹压痛。

四、并发症

1、出血

为最常见的并发症，表现与出血量和出血速度有关。

2、穿孔

溃疡穿透浆膜层。

3、.幽门梗阻

DU或幽门管溃疡引起。

4、癌变

少数GU（少于1%）可发生癌变，见于45岁以上慢性GU患者。

五、治疗

对PU治疗的目的是：缓解症状；治愈和促进溃疡愈合；防止严重并发症；防止溃疡复发。

（一）非药物治疗

避免劳累和精神紧张，注意饮食规律，消除能够去除的攻击因子，如停用胃黏膜损害药物、戒烟酒。

（二）药物治疗

1、根除Hp治疗

根除Hp不但可以促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。因此，只要是有Hp感染的PU，无论初发或复发、活动期或愈合期、有无并发症，均应根除Hp。

根除幽门螺杆菌感染的方案

注意：

1）Hp根除率不足90%。治疗失败者隔3～6月后补救治疗。

2）阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复应用）。

2、抑制胃酸治疗

所谓抑酸药，就是抑制胃酸分泌的药物，包括：质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂、胆碱受体阻断剂、胃泌素受体阻断剂H2受体拮抗剂(H2RA)可以有效地抑制基础胃酸分泌，但是对于餐后的最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。长期服用PPI 可出现夜间“酸突破”现象。

常用方案:

（1）DU（十二指肠溃疡）；常规剂量的PPI 早餐前1 次，H2RA 晚餐后1 次，4 周；对于HP感染者，2 周HP 根除治疗+2 周抑酸治疗，之后不需要维持抑酸治疗；对于非HP 感染者，4 周抑酸治疗+12 周维持治疗（H2HA 晚餐后1 次），旨在降低溃疡复发。

（2）GU（胃溃疡）:在GU发病机制中，黏膜防御机制减退较DU突出，对于HP 感染者应根除治疗，然后抑酸治疗4-6 周。对于非Hp 感染者，抑酸剂（H2RAbid,或PPI qd）6-8 周，加用胃黏膜保护剂。

3、抗酸药及胃黏膜保护剂

（1）抗酸药：所谓抗酸，就是中和酸

多为弱碱性药物，可即刻中和或吸附胃酸，减轻疼痛（如碳酸氢钠、三硅酸镁）；同时还具有黏膜保护作用（如氢氧化铝、铝碳酸镁、硫糖铝等）。抗酸药通常作为对症药物短期服用，多在上腹痛前、腹痛时；铝碳酸镁还能够可逆性结合胆酸，可用于胆汁反流性损害（晚上服）。

（2）黏膜保护剂：具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用，有前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素等）、吉法酯（每片400mg 中含吉法酯50mg 和铝硅酸镁50mg）、替普瑞酮、瑞巴派特、铋盐等。

铋盐（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）在酸件环境下能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖干溃疡表面，并有杀伤Hp、抑制Hp 分泌的酶的作用。

米索前列醇用于NSAIDs引起的胃黏膜损害，但腹泻、腹痛、呕吐等胃肠道不良反应使得许多患者难以耐受，所以对于必须长期服用阿司匹林的患者首选同时服用PP1。

（3）复方制剂：多种抗酸剂和黏膜保护剂组成复方药物。

（三）用药注意

1、根除Hp用药前权衡全身情况，核查患者用药记录单，避免出现药物不良反应。例如他汀类药物与克拉霉素同服增加肌溶解风险，可暂时停服。

2、服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者，长期服用PPI，可导致维生素B12缺乏，需要补充。

3、使用抗酸剂和铋剂，要注意：①肾功能情况；②询问排便情况，如氢氧化铝凝胶和铋剂有便秘作用，铝碳酸镁有轻泻或便秘作用；③老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时，可影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松；铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆；骨折患者不宜服用；阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可使病情加重，可增加阑尾穿孔的危险，应禁用。

4、抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂不要餐后服用，多在上。腹痛前、腹痛时临时服用；不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用，以免影响药效。

5、溃疡活动期应停用胃黏膜损害药物，如NSAIDs;如果需要服用这些药物，应事先询问消化道疾病史和有无出血、上腹痛等病史；并先行根除Hp治疗；可选用胃肠损害相对小的药物，或最小有效剂量，或联合使用抑酸药物（如 H2RA，PPI）。

（四）患者教育

1、生活规律，按时进餐，每餐8分饱，可在两餐之间加餐；避免食用一些刺激胃酸分泌的食物（如红薯）；采取分餐制避免再感染。戒烟酒。

2、如出现季节性（如秋冬、冬春）上腹不适，可每晚服用维持量H2RA。

3、需告知患者Hp根除方案的潜在不良反应及用药依从性的重要性。

（仅供参考）