贫血

“贫血”是指人体外周血中红细胞容积的减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容积测定较复杂，临床上常用血红蛋白(Hb)浓度来代替。中国科学院肾病检测研究所血液病学家认为在中国海平面地区，成年男性Hb<120g/L,成年女性(非妊娠)Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。

临床上贫血有多种不同的分类方法不同。

首先可根据红细胞形态大小来分类，如果贫血患者红细胞平均体积（即大小）小于正常红细胞，就称为小细胞性贫血；如果红细胞平均体积与正常红细胞相同，就称为正细胞性贫血，如果大于正常红细胞，就称为大细胞性贫血。

其次，也可根据病因把贫血分为三大类 :(一 )骨髓造血不足性贫血;(二 )溶血性贫血;(三)失血性贫血。

骨髓造血不足性贫血，又可分为：造血原料缺乏性贫血（如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血）、造血功能障碍、骨髓抑制。

巨幼红细胞性贫血是由于体内叶酸或维生素 B-12缺乏引起的大细胞性贫血。由于红细胞体积偏大，又属于大细胞性贫血。

缺铁性贫血是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引起的一种常见贫血。多见于胃肠慢性疾患、月经过多等病人。由于红细胞体积偏小，又属于小细胞性贫血。

以下重点介绍巨幼红细胞性贫血和缺铁性贫血：

一、巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血是DNA合成障碍所致的一组贫血。其特征为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼细胞，这种细胞在骨髓内未发育成熟就被破坏，出现无效造血，严重时呈现全血细胞减少。约95%系体内叶酸和（或）维生素B12缺乏所致，称为营养性巨幼细胞性贫血。

（一）叶酸代谢和影响因素

人体所需叶酸均来自食物，主要在十二指肠和空肠近端吸收，不需要内因子参与，主要经肾脏和粪便排出体外。

叶酸缺乏原因如下。

1、摄入减少

叶酸是水溶性维生素，尽管普遍存在，特别是在绿叶蔬菜中，但是加热和储存极易损失。以主食为主，少蔬菜和肉类食物的地区发生率高。

2、需要量增加

（1）生理状态：婴幼儿、青少年、妊娠期和哺乳期女性。

（2）疾病状态：肿瘤、甲状腺功能亢进、慢性溶血、长期血液透析（经透析丢失）。

3、吸收障碍

（1）疾病：腹泻，小肠疾病（如炎症、肿瘤、手术切除＞；

（2）药物相互作用：乙醇、柳氮磺胺吡啶、苯妥英可干扰叶酸吸收。

4、利用障碍

甲氨蝶呤、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等能竞争性抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的形成。苯妥英钠、苯巴比妥可能增加叶酸的分解或者抑制DNA的合成。

（二）维生素B12代谢和影响因素

维生素B12是水溶性维生素，主要来源于动物性食物（肝脏、肉类、蛋及乳制品）。

维生素B12缺乏原因：

1、摄入减少

膳食摄人不足较少见，可见于严格素食者和严重营养不良患者。素食者需要经过10～15年才能出现临床症状。

2、吸收障碍最常见原因

（1）内因子缺乏：如恶性贫血、胃切除；

（2）小肠疾病：如肠道菌群失调和寄生虫、克罗恩病、小肠淋巴瘤、末端回肠切除术后等；

（3）药物：对氨基水杨酸、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等可影响维生素B12吸收。

（三）临床表现

1、血液系统

常有面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸等贫血症状。严重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可以出现轻度黄疸。

2、消化系统

舌乳头萎缩表现舌面光滑呈“牛肉样舌”。胃肠道黏膜萎缩引起食欲下降、恶心、腹泻或便秘等。

3、神经精神症状

肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳等表现。精神症状可有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、人格改变等。单纯叶酸缺乏一般神经症状不明显，可能有抑郁症等情感障碍。

（四）检査与诊断

1、血常规呈大细胞性贫血

2、骨髓穿刺检查细胞呈典型的巨幼性改变，可确诊。

3、血清叶酸和维生素B12水平下降。

4、如果无条件进行上述检查，可以进行诊断性治疗。

即：每天给予生理需要量的叶酸0.2mg口服，和/或维生素B12500～1000μg肌注qd，10天，患者临床症状、Hb和骨髓像改善或恢复者，应考虑本病。

（五）药物治疗

1、叶酸缺乏

口服叶酸5-10mg，tid；如果胃肠道吸收障碍可以用亚叶酸钙6-9mg，肌注，如果同时又维生素B12缺乏，则需要同时注射维生素B12，否则加重神经系统损伤。

2、维生素B12缺乏

治疗原则是给予足够维生素B12，其中包括每日造血所必需维生素B12量2-3μg 和补足储存量2-5mg。

因维生素B12缺乏原因大多与胃肠道吸收障碍有关，肌注维生素B12100-500μg，qd，连续2 周。对于不能明确是维生素B12缺乏还是叶酸缺乏或同时缺乏者，应同时联合叶酸和维生素B12治疗，否则单用叶酸会加重维生素B12缺乏，加重神经系统损伤。

（六）用药注意事项

1、疗效观察与原发病有关，一般患者在服药开始后的第4天起网织红细胞水平上升，Hb可在1个月内恢复正常，神经系统症状恢复较慢或不恢复，需要向患方解释。经上述补充治疗8周后，临床症状、血象及骨髓象无改变，可能无效。除恶性贫血外通常不需要维持治疗。如果叶酸和维生素B12者同时缺乏，或伴有铁或其他营养素缺乏，治疗时应注意同时补充。

2、营养性贫血很多是多因素所致，需要针对多个病因进行干预。对高危人群早期筛查。

3、在不能确定只是单纯叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血的情况下，要与维生素B12联合治疗，以免加重神经精神损害。

4、应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者应同时补充叶酸和维生素B12。全胃切除术后患者应预防性肌维生素B12，每月1次。

（七）患者教育

1、纠正偏食及不良烹调习惯：适当吃新鲜果蔬，饮食烹调时间过长或温度过高会造成大量叶酸破坏，应避免高温长时间蒸煮。

2、酗酒者戒酒。

3、婴儿提倡母乳喂养，6个月后及时添加辅食（菜泥、果菜汁、肝泥等）；孕妇宜每天补充专用的复合维生素片。

二、缺铁性贫血

缺铁性贫血（IDA）是各种原因的缺铁导致红细胞生成减少所引起的低色素性贫血，是临床上最常见的贫血。妊娠期和育龄期女性、婴幼儿和儿童是缺铁性贫血的高危人群。

（一）病因及发病机制

1、需铁量增加而铁摄入不足

多见于婴幼儿、青少年、孕妇及哺乳期妇女

2、铁吸收障碍

胃大部切除术后及胃肠功能紊乱。

3、铁丢失过多（慢性失血是主要原因）

慢性胃肠道失血、月经过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他。

（二）临床表现

1、一般情况

乏力、困倦、活动耐力减退是最早和最常见症状。

2、皮肤黏膜

结膜及甲床苍白，皮肤干燥、萎缩，毛发干燥、脱落，指甲扁平、反甲或脆裂。

3、呼吸、循环系统

轻微活动甚至休息时出现乏力、心悸、气短等表现。呼吸频率及深度增加，心率增快，心绞痛。

4、中枢神经系统

头晕、眼花、耳鸣、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中等。

5、消化系统

食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、吞咽困难、腹泻等。

6、泌尿生殖系统

女性可有月经增多或继发性闭经。严重贫血可有夜尿增多、低比重尿和轻度蛋白尿，男女均可有性欲减退。

（二）诊断

1、贫血诊断

男性 Hb ＜120g/L，女性 Hb＜110g/L，孕妇 Hb ＜ 100g/L。

2、贫血程度

Hb在90～120g/L为轻度贫血，60～90g/L 为中度，小于60g/L为重度。

3、缺铁性贫血

急性失血时为正色素性贫血；慢性缺铁性贫血表现为小细胞低色素性贫血，可以从血常规报告单上快速判断：通常Hb与RBC比例约 3:1（如 Hb 120g/L，RBC 4.0×1012/L）；血涂片检查可见红细胞大小不等、中心浅染；血清铁、血清铁蛋白含量下降，总铁结合力升高。

（三）药物治疗

原则：查明病因，对因治疗是最基本和重要的治疗。对于中重度贫血同时需要补铁治疗。急性重度贫血需要输血治疗，1袋红细胞悬液（2个单位）能补充500mg铁，Hb上升10g/L。

1、口服铁剂

治疗的目的不仅要纠正缺铁性贫血，还应补足已经耗竭的储存铁；

是治疗缺铁性贫血的首选方法；

宜选用二价铁（硫酸亚铁、右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物）；

成人治疗剂量元素铁180～200mg/d，预防剂量元素铁10～20mg/d；

应根据血红蛋白水平估计补铁治疗剂量；

Hb＞110g/L补充元素铁总剂量5g；

Hb90～110g/L，补充10g；

Hb＜90g/L，补充15g。

2、静脉铁剂治疗

胃肠不能吸收，或需要快速补铁的情况下，可以选择静脉或肌注补铁治疗。

个体需要的总补铁量计算公式=体重（kg）×2.3×（150-目前Hbg/L）+500或1000mg（储存铁）

静脉注射铁剂有右旋糖酐铁和蔗糖铁；

注意首次用药前，先给予试验剂量，并且应具备治疗过敏反应的应急措施，1小时内无过敏反应再给予足量治疗。

（四）用药注意事项

1、尽管空腹服用亚铁盐吸收最好

但其胃肠反应（胃灼热感、恶心、上腹不适和腹泻等）常使患者不能耐受，因此建议在餐后服用，可有较好的耐受性。

2、食物－铁剂相互作用

肉类、果糖、氨基酸、脂肪、维生素C可促进铁剂吸收；牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐等可抑制铁剂吸收（减少40%～50%）;茶和咖啡中的鞣质与铁形成不可吸收盐。

3、药物－铁剂相互作用

抑酸药物（质子泵拮抗剂、H2受体拮抗剂）影响三价铁转化为二价铁，避免长期服用；四环素、消胆胺等阴离子药可在肠道与铁络合，碳酸氢钠可与亚铁生成难溶的碳酸铁，均影响铁剂的吸收。口服铁剂可加用维生素C，胃酸缺乏者与稀盐酸合用有利于铁剂的解离。

4、疗效监测

（1）在累积剂量每达5g时应检测Hb和铁蛋白水平。

如口服铁剂治疗有效，网织红细胞最早上升，高峰在5～10天。2周后Hb上升，2月后达正常。

（2）为了补足储存铁，铁剂治疗应该在Hb正常后至少再补充铁剂4～6个月。

5、不宜应用铁剂治疗

在血色素病或含铁黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血患者（地中海贫血）、肝肾功能严重损害、尤其伴有未经治疗的尿道感染者不宜应用铁剂治疗。

6、慎用铁剂治疗

对酒精中毒、肝炎、急性感染、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者慎用铁剂治疗。硫酸亚铁的不良反应最明显，如不能耐受，可选择其缓释制剂或其他铁剂。

7、预防铁负荷过重

铁剂在胃肠道的吸收有黏膜自限现象，表现为铁的吸收与体内储存量有关，正常人的吸收率为10%，缺铁性贫血者为30%。使用铁制品来煎煮酸性食物，可腐蚀胃黏膜及使血循环中游离铁过量，出现细胞缺氧、酸中毒、休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗。

（五）患者教育

1、除补铁外，合理膳食同样重要

宜多食含铁丰富的食物如猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用铁锅烹饪或煮粥，会有助于铁元素的补充。同时注意要有足够蛋白质的摄人。

2、注意避免同时服用影响铁吸收的药物或者食物

老年人用药数量多，应事先核查，注意与其他药物之间的相互作用。

3、服药前需要解释

铁剂可引起肠道蠕动减慢、引起便秘；

部分患者胃肠道反应较重，可在餐后服用；

铁剂使大便颜色变黑，可掩盖消化道出血或引起认为出血的担心。

（仅供参考）